Exame Periodontal

Dados do Paciente

Nome do Paciente

Data de Nascimento

Data do Exame

Dentista Responsável

Observações

Arcada Superior

Dente

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

Mobilidade

Implante

Vestibular

Furca

—

—

—

—

—

—

Sangramento

Placa

Sondagem

Margem Gengival

Linha Gengival

Margem Gengival

Sondagem

Placa

Sangramento

Furca

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Palatina

Arcada Inferior

Dente

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Mobilidade

Implante

Vestibular

Furca

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Sangramento

Placa

Sondagem

Margem Gengival

Linha Gengival

Margem Gengival

Sondagem

Placa

Sangramento

Furca

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

Lingual